城市定制型商業醫療保險即“惠民保”。2020年以來，這一由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的險種獲得快速發展，在全國多地落地。

　　發展中存在一些問題

　　上海的“滬惠保”、天津的“津惠保”、山西的“晉惠保”、合肥的“合惠保”、福州的“福惠保”“榕城保”、貴陽的“貴保寶”、青島的“琴島e保”……取名頗有共性的惠民保產品已在全國遍地開花。

　　去年至今短短一年多時間，已有23省82個地區179個地市推出城市定制型醫療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

　　2020年發展如火如荼的“惠民保”，目前發展熱度不減。這種保險由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接，憑借保費便宜、購買門檻低、保額較高三大特性，迅速在全國一波又一波“圈粉”。例如，“滬惠保”上線一個月，就有575萬人投保，占可參保人數的30%。

　　縱觀全國，目前大多數項目剛啟動，業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，也存在一些問題。

　　銀保監會相關部門負責人指出，部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。

　　四方面著手推動規范發展

　　《通知》包括四大方面的內容，即強化依法合規、壓實主體責任、明確監管要求、加強行業自律。

　　強化依法合規方面，《通知》要求保險公司按照商業保險經營規律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規范業務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。

　　壓實主體責任方面，《通知》規定，保險公司總公司對開展定制醫療保險業務負管理責任，須審核保障方案和承保產品，加強統一管理，規范業務流程，完善內部問責機制。

　　明確監管要求方面，《通知》指出，加大日常監管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規行為重點查處，維護市場秩序，保障業務平穩運行。

　　另外，《通知》還鼓勵行業協會發揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫療保險服務規范，搭建行業交流平臺。

　　銀保監會指出，鼓勵保險行業積極參與多層次醫療保障體系建設，有效發揮市場機制作用，對定制醫療保險的保障方案制定、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護好保險消費者合法權益，滿足人民群眾多樣化個性化醫療保障需求。

　　《通知》還強調，保險公司開展定制醫療保險業務，應因地制宜，保障方案體現地域特征，契合當地群眾實際醫療保障需求。鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障范圍。

　　查處違法違規行為

　　對于消費者關注的“惠民保”可持續性問題，銀保監會相關部門負責人指出，保險公司應遵循商業健康保險經營規律，實行市場化運作，按照持續經營和風險可控原則開展定制醫療保險相關業務。銀保監會派出機構應注重對新業務、新模式的動態跟蹤，加強與地方相關部門的溝通協調，加大監管工作力度，維護市場秩序，保護消費者合法權益。

　　針對目前一個城市出現多個“惠民保”產品的現象，上述有關部門負責人表示，城市定制型醫療保險的地域特征很強，應該堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現地域特征，基于當地經濟發展水平、基本醫保和大病保險等有關數據，契合當地群眾實際醫療保障需求。

　　對于違法違規行為，《通知》表示將重點查處以下問題：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本；違規支付手續費、經紀費或其他費用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；冒用政府名義進行虛假宣傳；合同期間內單方中途退出；泄露或違法使用消費者信息；其他違法違規行為等。