中證網(wǎng)訊（記者 程竹 薛瑾）11月5日，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會正式發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（簡稱新規(guī)范），對2007年發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（簡稱舊規(guī)范）進行了修訂，形成2020年修訂版重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范。

　　本次重疾定義修訂的主要內容包括三大方面。

　　一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫(yī)學診療技術發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。

　　二是增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

　　三是擴展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內涵。根據(jù)最新醫(yī)學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

　　具體來看，上述修訂有以下特點。

　　一是保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。

　　二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。

　　三是引用標準更加客觀權威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學標準，使定義更加準確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。

　　四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標準相關內容上，對舊規(guī)范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統(tǒng)一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

　　銀保監(jiān)會人身險部副主任賈飆指出，重疾險是我國保險業(yè)一類重要的險種，疾病定義是否科學合理是重疾險產品保障責任的核心，銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：一是明確新開發(fā)的重大疾病保險產品應當符合新規(guī)范各項要求。二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規(guī)范切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。